既往對于面部缺損創傷的處理方式為減張 -拉攏縫合或游離植皮修復，但前者會導致面部器官和重要標志牽拉移位，且愈后瘢痕明顯；后者可因色素差異及遠期色素沉著、局部凹陷或瘢痕化改變而影響面部的外觀及器官的功能。隨著人們對外貌美觀要求的顯著提高，上述傳統的縫合方式因其簡單粗糙而被逐漸摒棄[1]。選擇鄰近的局部皮瓣并加以修整后移植覆蓋，以修復損傷的亞單位缺損，該方法的優點在于鄰近皮瓣的顏色質地與缺損區原皮膚較為接近，無色素差異及遠期色素沉著之慮，符合美學要求[2]；且面部血運豐富、皮瓣血供安全可靠，能基于實際缺損靈活設計皮瓣形態以滿足美觀需要，還能利用天然皺襞線或毛發局部遮蔽切口，均為局部皮瓣應用于面部缺損創傷修復奠定了基礎。但近年來皮瓣修復面部缺損創傷存在不容忽視的并發癥。究其原因多為縫合線的緣故[3-5]。
有鑒于此，具備耐腐蝕特點且生物穩定性高的鈦絲縫合線 （江陰豪露鎳鈦材料制品有限責任公司，無錫）目前有了更高的應有價值。在早期開展的動物實驗基礎上[6-7]，我們將鈦絲縫合線應用于實際臨床工作中，并與常規可吸收縫合線做對比。現報道如下。
1、資料與方法
1.1臨床資料
選取蕪湖市第一人民醫院自 2017 年1 月至 2019 年 11 月，面部外傷行皮瓣修復的患者為研究對象，并對納入患者進行編號。納入標準：⑴受傷時間＜24 h；⑵受傷部位額部、眉部、頰部、耳鼻口部。排除標準：⑴既往面部畸形者；⑵典型瘢痕體質者；⑶創傷顯著影響正常溝通者；⑷同時合并其他臟器損傷并需緊急處理者。所有患者均獲知情同意，經院倫理委員會批準（YYLL2017027）。納入樣本一般情況：最終納入 93 例皮瓣修復面部缺損患者。男性 63 例，女性 30 例；年齡 28~67 歲，中位年齡43 歲。其中切割傷 33 例、銳器傷 28 例、挫裂傷 17例、咬傷 9 例、爆炸傷 6 例；隨機分為對照組（43 例）和觀察組（50 例）。
1.2研究方法
本次研究設計為隨機單盲對照研究，基于預設編號，經隨機數字表將其分為對照組和觀察組，分組信息對患者設盲。所有患者均基于盡可能保留正常皮膚組織的前提下徹底清創、去除壞死組織及異物，統一采用 2%利多卡因溶液局部麻醉。分析面部缺損的體積及周圍組織彈性，選擇最小張力皮瓣轉移方式，同時注意繼發性缺損，切口要盡量沿面部自然溝壑或輪廓線達到隱蔽效果。皮瓣設計應在皮膚相對松弛的部位，皮瓣推進必須在無張力下進行，切口方向盡量與皮紋方向一致，手術時既要充分游離皮瓣封閉缺損創面，亦不損傷其血液供應。常用的皮瓣包括鼻唇溝島狀皮瓣、眼輪匝肌皮瓣、改良菱形瓣、皮下組織蒂皮瓣等。對照組采用 5- 0 可吸收線(Holycon 華利康)對位間斷減張縫合肌皮瓣 - 皮下組織，然后以 7- 0 美容帶線針(寧波市成和顯微器械廠)間斷縫合皮膚；觀察組在采用 5- 0 可吸收線對位間斷減張縫合肌皮瓣 -皮下組織的基礎上，采用鈦絲縫合線(Synthes 公司， 瑞士)行皮內縫合。兩組患者均逐層關閉創面，表皮針孔距創緣 2 mm、針間距 3 mm，確保創緣縫合兩側對合嚴密，表皮平整無張力。術后均于傷口涂抹生長因子凝膠（華諾威基因藥業有限公司,桂林）并均勻加壓包扎，禁止洗臉、化妝、顯著情緒波動。拆線時，觀察組從縫合一端抽出鈦合金，其余拆線方法無特殊。拆除縫合線后次日外敷硅酮凝膠（和濟生物科技股份有限公司，鄭州）行抗瘢痕治療。兩組患者評定住院時間、其出院時及出院后 9~10 周的瘢痕評分（表 1），并通過自制術后傷口并發癥量表予以量化評定住院期間傷口的相關并發癥情況（表 2）。并常規隨訪至少 4 個月，隨訪形式為逐月門診，以了解患者縫合部皮膚是否存在色差及皮瓣瘢痕情況。
1.3統計學處理
采用 SPSS 21.0 統計軟件對數據進行統計學分析，計量資料進行 Kolmogorov- Smirnov檢驗：符合正態分布的計量資料以 x±s 表示，兩組間比較采用獨立樣本 t 檢驗；不服從正態分布的計量資料以中位數(median, M)及四分位數(Q25, Q75)表示，兩組間比較采用秩和檢驗。計數資料以率(Rate)及構成比(CR)表示，組間比較采用 χ2 檢驗。P＜0.05為差異具有統計學意義。
2、結果
對照組平均住院時間為（22.62±3.28）d，觀察組為（21.05±4.19）d，對比兩組患者的住院時間，其差異無統計學意義（P＞0.05）。對照組出院時的平均瘢痕評分為（2.74±0.67）分，觀察組為（1.89±0.45）分，相比對照組可見觀察組的瘢痕評分顯著降低 (P＜0.05)。 對 照 組 出 院 后 9~10 周 平 均 瘢 痕 評 分 為（2.51±0.70）分，觀察組為（1.66±0.52）分；觀察組的瘢痕評分仍顯著低于對照組（P＜0.05）。此外，對照組傷口術后并發癥平均評分為（14.06±1.84）分，觀察組為（11.65±2.07）分，相比對照組可見觀察組的傷口術后并發癥評分顯著下降（P＜0.05）。見圖 1，2。88 例獲隨訪 4 個月，無皮瓣壞死、感染等并發癥發生。觀察組與對照組分別有 3 例與 6 例患者存在色差明顯淡化及皮瓣瘢痕現象。
3、討論
面部外傷占日常意外創傷的較大部分，因面部處于暴露部位，患者對其創傷的修復效果要求更高，因而皮瓣的選取、修整、縫合是修復面部缺損性損傷的關鍵。手術過程中，除選擇小針細線外，修復皮瓣的選擇是關鍵：⑴攜帶知名血管的穿支皮瓣，供血可靠，能確保皮瓣組織成活；⑵鄰近皮瓣的色澤、質地與創面周圍組織接近，符合患者的外觀要求；
⑶供區瘢痕隱蔽，可隱藏在鼻唇溝等面部紋理中；⑷皮瓣的長寬比可以適當加大，經修整后盡量契合創面形狀[8]。但是采用鄰近皮瓣修復創面亦存在缺點：皮瓣提供的組織量有限，涉及穿支血管及分離面部層次較復雜，對術者施加牽拉力的抵抗力較差[9-10]，易于在縫合時出現撕脫、斷裂導致皮瓣縫合失??；再者，面部血供豐富，滲出的組織液對縫合線的侵蝕作用，亦對縫合線提出了更高的要求。
使用鈦絲縫合線應用于面部缺損修復術減輕瘢痕形成的可能原因：⑴早期動物研究發現[6-7]，鈦絲縫合線表面被嚴密的結締組織包裹，消除組織間隙，不給感染擴散及細菌定殖創造條件，從而為降低術后感染概率、促進傷口愈合發揮了積極作用。⑵惰性金屬鈦在侵蝕性環境中的理化穩定性及對微生物的非親和性均為降低術后感染的要素。臨床應用中我們進一步感受到鈦絲縫合線良好的生物相容性、抗腐蝕性，雖然并未顯著縮短患者的住院時間，但切實改善了患者痊愈后的瘢痕外觀情況，并顯著緩解術后各類并發癥的程度。⑶研究發現，術中使用鈦絲縫合線打結較流暢，線結不易松動，鈦絲縫合線在拉緊后表現出塑性變形（變平），由此帶來的好處是無需再打第 3 層結來防止線結的松動，而且只需通過 1、2 次的手術經驗，即可總結出打結的方式，迅速適應這種新材料的操作特性。如上性質表明，鈦絲縫合線在兼顧穩固的同時也同樣具備較好的自適應性，切實有效地避免單純縫合線過度牽拉對組織的切割。需要注意的是在打結時需要輕柔，避免鈦絲縫合線折斷。由上可知，鈦絲縫合線應用于面部缺損修復術，確實具備減輕瘢痕的作用。
綜上所述，作為一種新型縫合材料鈦絲縫合線的生物相容性良好、理化性能穩定，具備良好的材料強度、組織兼容性、人機工程學、組織把持能力、耐微生物侵蝕性等優點，特別適用于皮瓣修復面部缺損創傷手術，具備良好的應用價值，值得推廣應用。
參考文獻：
［1］ 姬琳琳, 魏在榮, 陳偉, 等. 面動脈穿支接力皮瓣修復中面部缺損[ J ]. 中華整形外科雜志, 2019,35(4):390- 394.
［2］ 藺晨, 高俊義, 昊文銘. 外科縫線的發展應用與常見縫合技術[J ].國際外科學雜志，2017,44(1):4- 7.
［3］ 張穎, 曾昌洪, 陳俊, 等. 新型縫合鈦絲聯合鈦釘內固定矯正嚴重陳舊性內眥畸形[ J ]. 中國修復重建外科雜志, 2018,6(6):112- 114.
［4］ SERRANO C , GARCA- FERNNDEZ L , FERNNDEZ-BLZQUEZ J P, et al. Nanostructured medical sutures withantibacterial properties[ J ]. Biomaterials, 2015,52:291- 300.
［5］ 黃崇本. 外科縫線的革新[ J ]. 重慶醫學, 1997,26(3):131- 133.［6］ GAO Y, LIU J, SHI M, et al. Dense arrays of well- aligned carbonnanotubes completely filled with single crystalline titanium carbidewiresontitaniumsubstrates[J]. Applied PhysicsLetters, 1999,74(24):3642- 3644.
［7］ ZHANG Y, ZENG C, CHEN J, et al. New type of sutured titaniumwire combined with titanium nail internal fixation for correction ofserious old medial canthus deformity[ J ]. Zhongguo Xiu Fu ChongJian Wai Ke Za Zhi, 2018,32(6):718- 721.
［8］ 駱林凱, 畢大衛. 鈦纜在創傷骨科手術中的應用進展[ J ]. 中國骨與關節損傷雜志, 2019,17(5):28- 34.
［9］ 趙玉沛. 普通外科縫合技術和縫線的發展歷史現狀和展望[ J ].中國實用外科雜志, 2008,28(10):789- 792.
［10］ 胡莉為, 楊春霞. 游離皮瓣管理流程圖在口腔頜面部缺損術中的應用[C].重慶：第十四次中國口腔頜面外科學術會議,2018.
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